جراحی تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله چگونه انجام می‌شود؟

یکی از مهم‌ترین نگرانی‌های بیماران قبل از تعویض مفصل لگن این است که آیا در حین عمل، عضلات اطراف لگن بریده می‌شوند یا نه. بسیاری از بیماران تصور می‌کنند تعویض مفصل لگن یعنی یک جراحی سنگین با برش بزرگ، آسیب شدید به عضلات، درد زیاد و دوران نقاهت طولانی. اما امروزه با پیشرفت تکنیک‌های جراحی، یکی از روش‌های پیشرفته و کم‌تهاجمی که مورد توجه قرار گرفته، جراحی تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله یا همان تعویض مفصل لگن به روش دایرکت انتریور از جلو است. در این روش، جراح از جلوی لگن وارد مفصل می‌شود و تلاش می‌کند از مسیر طبیعی بین عضلات عبور کند؛ یعنی به جای اینکه عضلات اصلی اطراف مفصل لگن را مثل بعضی روش‌های سنتی جدا یا قطع کند، از فاصله بین عضلات به مفصل دسترسی پیدا می‌کند. به همین دلیل، روش دایرکت انتریور به عنوان یک روش حافظ عضله یا Muscle-Sparing شناخته می‌شود البته باید از همان ابتدا یک نکته مهم را روشن کرد وقتی می‌گوییم بدون بریدن عضله، منظور این نیست که جراحی بدون برش پوستی یا بدون دستکاری بافت انجام می‌شود.

تعویض مفصل لگن همچنان یک عمل بزرگ است و نیاز به برش، دسترسی به مفصل، خارج کردن مفصل آسیب‌دیده و جایگذاری پروتز دارد. منظور از بدون بریدن عضله این است که در روش دایرکت انتریور، هدف اصلی عبور از بین عضلات و حفظ حداکثری عضلات اصلی است، نه قطع کردن آن‌ها. در شیراز، دکتر قاسمی به عنوان فوق تخصص زانو و لگن، تعویض مفصل لگن به روش دایرکت انتریور از جلو را برای بیمارانی که کاندید مناسب هستند انجام می‌دهد. این روش به دلیل نیاز به مهارت بالا، شناخت دقیق آناتومی و تجربه ویژه، توسط تعداد محدودی از جراحان در ایران انجام می‌شود.

مفصل لگن چگونه کار می‌کند و چرا نیاز به تعویض پیدا می‌کند؟

مفصل لگن یک مفصل گوی و کاسه‌ای است. سر استخوان ران مانند یک گوی داخل حفره لگن قرار می‌گیرد و به کمک غضروف صاف و سالم، حرکت نرم و بدون درد ایجاد می‌شود. زمانی که غضروف مفصل تخریب شود، استخوان‌ها روی هم ساییده شوند یا سر استخوان ران دچار نکروز و تخریب شود، بیمار ممکن است دچار درد کشاله ران، محدودیت حرکت، لنگیدن، خشکی لگن و کاهش کیفیت زندگی شود.

شایع‌ترین دلایل نیاز به تعویض مفصل لگن شامل آرتروز شدید مفصل لگن، نکروز یا سیاه شدن سر استخوان ران، شکستگی‌های خاص گردن یا سر استخوان ران، بیماری‌های مادرزادی یا بدشکلی مفصل لگن، آسیب‌های شدید مفصلی، درد مزمن و ناتوان‌کننده لگن و محدودیت شدید در راه رفتن، نشستن، پله رفتن یا خوابیدن است. در مراحل خفیف، ممکن است درمان‌هایی مثل دارو، کاهش وزن، فیزیوتراپی، اصلاح فعالیت یا تزریق کمک‌کننده باشند. اما زمانی که مفصل تخریب شدیدی پیدا کرده و درد زندگی روزمره را مختل کرده باشد، تعویض مفصل لگن یکی از مؤثرترین درمان‌ها محسوب می‌شود.

روش‌های مختلف تعویض مفصل لگن

برای تعویض مفصل لگن چند مسیر جراحی وجود دارد. مهم‌ترین آن‌ها شامل روش خلفی، روش جانبی، روش قدامی-جانبی و روش قدامی مستقیم یا دایرکت انتریور است که تفاوت اصلی این روش‌ها در مسیر ورود جراح به مفصل است. در روش خلفی، جراح از پشت لگن وارد مفصل می‌شود این روش سال‌هاست که در دنیا انجام می‌شود و همچنان یکی از روش‌های رایج و معتبر است. در روش جانبی یا لترال، جراح از سمت کنار لگن وارد می‌شود. در روش قدامی مستقیم، جراح از جلوی لگن وارد مفصل می‌شود.

روش دایرکت انتریور به دلیل ورود از جلو و عبور از بین عضلات، به عنوان یکی از روش‌های کم‌تهاجمی و حافظ عضله شناخته می‌شود همین موضوع باعث شده بسیاری از بیماران به دنبال این روش باشند، چون امیدوارند درد کمتر، راه افتادن زودتر و محدودیت حرکتی کمتری داشته باشند اما انتخاب روش فقط بر اساس خواست بیمار انجام نمی‌شود. جراح باید بر اساس وزن بیمار، وضعیت استخوان، شدت آرتروز، سابقه جراحی قبلی، آناتومی لگن، کیفیت عضلات و تجربه خودش تصمیم بگیرد. هیچ روشی برای همه بیماران بهترین نیست.

دایرکت انتریور یعنی چه؟

دایرکت انتریور یا Direct Anterior Approach یعنی ورود مستقیم از جلوی مفصل لگن. در این روش، بیمار معمولا به پشت خوابانده می‌شود و جراح از قسمت جلوی لگن یا جلوی ران وارد مفصل می‌شود تفاوت مهم این روش با برخی روش‌های دیگر، مسیر ورود آن است. در روش دایرکت انتریور، جراح تلاش می‌کند از فاصله طبیعی بین عضلات عبور کند. در جلوی لگن، مسیرهایی وجود دارد که بین عضلات و اعصاب قرار دارند. جراح با شناخت دقیق این مسیرها می‌تواند به مفصل برسد، بدون اینکه عضلات اصلی اطراف مفصل را مثل برخی روش‌های سنتی قطع کند به همین دلیل، این روش را گاهی تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله می‌نامند البته بهتر است از نظر علمی بگوییم تعویض مفصل لگن با حفظ عضلات و عبور از مسیر بین‌عضلانی.

چه کسانی کاندید مناسب این روش هستند؟

بیمارانی که ممکن است کاندید مناسب تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله باشند، شامل بیماران مبتلا به آرتروز شدید لگن، بیماران مبتلا به نکروز سر استخوان ران، بیمارانی با درد شدید کشاله ران و محدودیت حرکتی، افرادی که درمان‌های غیرجراحی برایشان کافی نبوده است، بیماران با وزن مناسب یا قابل قبول، افرادی که جراحی قبلی پیچیده در لگن نداشته‌اند و بیماران فعال که به دنبال بازگشت سریع‌تر به فعالیت هستند. تشخیص نهایی باید توسط جراح انجام شود ممکن است یک بیمار از نظر درد و تخریب مفصل نیاز به تعویض مفصل داشته باشد، اما از نظر مسیر جراحی، روش قدامی برای او مناسب نباشد.

چه کسانی ممکن است برای این روش مناسب نباشند؟

روش دایرکت انتریور ممکن است در برخی شرایط دشوارتر یا نامناسب‌تر باشد؛ از جمله چاقی شدید، بدشکلی شدید استخوانی، شکستگی‌های پیچیده، جراحی قبلی در لگن، تعویض مفصل مجدد، برخی بیماری‌های عصبی یا عضلانی، عضلات بسیار حجیم، کیفیت استخوان نامناسب و شرایطی که دسترسی از جلو را محدود کند. در این موارد، روش دیگری ممکن است برای بیمار ایمن‌تر باشد. انتخاب روش باید علمی و فردی باشد، نه صرفا تبلیغاتی.

جراحی تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله چگونه انجام می‌شود؟

مرحله اول، معاینه و انتخاب بیمار مناسب است یعنی قبل از هر چیز، بیمار باید توسط جراح معاینه شود. فقط داشتن درد لگن یا آرتروز به معنی مناسب بودن برای روش دایرکت انتریور نیست. جراح باید عکس‌ها، وضعیت استخوان، شدت تخریب مفصل، وزن، وضعیت عضلات، سابقه جراحی قبلی و شرایط عمومی بیمار را بررسی کند.

مرحله دوم، برنامه‌ریزی قبل از عمل است. در تعویض مفصل لگن، برنامه‌ریزی قبل از عمل اهمیت زیادی دارد جراح باید نوع و اندازه پروتز، محل قرارگیری کاسه، وضعیت طول پا، زاویه قطعات و مسیر جراحی را بررسی کند. در روش دایرکت انتریور، برنامه‌ریزی دقیق اهمیت بیشتری دارد، چون مسیر جراحی محدودتر و تخصصی‌تر است.

مرحله سوم، ورود از جلوی لگن است. در حین عمل، جراح از جلوی لگن وارد می‌شود برش پوستی معمولا در قسمت جلوی ران یا جلوی لگن ایجاد می‌شود سپس جراح به‌جای بریدن عضلات اصلی، از مسیر بین عضلات حرکت می‌کند. این مرحله یکی از مهم‌ترین بخش‌های جراحی است، چون هدف اصلی روش دایرکت انتریور حفظ عضلات است.

مرحله چهارم، رسیدن به مفصل بدون قطع عضلات اصلی است. جراح با کنار زدن کنترل‌شده بافت‌ها و عبور از فضای بین عضلانی به کپسول مفصل می‌رسد. در این مسیر، شناخت دقیق اعصاب و عروق بسیار مهم است. اگر جراح تجربه کافی نداشته باشد، احتمال آسیب به بافت‌های اطراف افزایش می‌یابد.

مرحله پنجم، خارج کردن بخش آسیب‌دیده مفصل است. پس از رسیدن به مفصل، سر آسیب‌دیده استخوان ران برداشته می‌شود سپس حفره لگن آماده می‌شود تا کاسه مصنوعی در محل مناسب قرار گیرد. هدف این است که پروتز با دقت بالا و در زاویه صحیح جایگذاری شود.

مرحله ششم، جایگذاری پروتز است در این مرحله کاسه مصنوعی در لگن و ساقه پروتز در استخوان ران قرار داده می‌شود سپس سر مصنوعی روی ساقه قرار می‌گیرد و مفصل جدید شکل می‌گیرد. جراح باید پایداری مفصل، طول اندام، دامنه حرکت و احتمال دررفتگی را بررسی کند. مرحله هفتم، بستن زخم و شروع توانبخشی است. در پایان، زخم بسته می‌شود و بیمار وارد مرحله ریکاوری می‌شود در بسیاری از بیماران مناسب، راه رفتن با کمک واکر یا عصا در روزهای ابتدایی شروع می‌شود البته زمان دقیق راه رفتن، وزن‌گذاری و مرخص شدن به شرایط بیمار و نظر پزشک بستگی دارد.

چرا حفظ عضلات در تعویض مفصل لگن مهم است؟

عضلات اطراف مفصل لگن نقش مهمی در راه رفتن، ایستادن، بالا رفتن از پله، نشستن، تعادل و کنترل اندام دارند. اگر این عضلات کمتر آسیب ببینند، بیمار ممکن است در دوره اولیه بعد از عمل کنترل بهتری روی پا داشته باشد و زودتر بتواند حرکت کند. حفظ عضلات می‌تواند با درد کمتر در روزهای اول بعد از عمل، ضعف کمتر عضلات اطراف لگن، راه افتادن سریع‌تر در برخی بیماران، محدودیت حرکتی کمتر، کاهش نیاز به برخی احتیاط‌های سخت‌گیرانه، بازگشت بهتر به فعالیت‌های روزمره و احساس طبیعی‌تر هنگام حرکت همراه باشد البته باید تاکید کرد که این مزایا برای همه بیماران یکسان نیست. نتیجه نهایی به انتخاب بیمار، مهارت جراح، کیفیت پروتز، فیزیوتراپی، سن، وزن و شرایط عمومی بدن بستگی دارد.

آیا این روش واقعا بدون بریدن عضله است؟

از نظر علمی، بهتر است با دقت صحبت کنیم. روش دایرکت انتریور به عنوان یک روش عضله‌محافظ یا muscle-sparing شناخته می‌شود، چون هدف آن عبور از بین عضلات و حفظ عضلات اصلی است اما در هر جراحی، بافت‌ها دستکاری می‌شوند، کپسول مفصل باز می‌شود و مسیر جراحی نیاز به کنار زدن بافت‌ها دارد. بنابراین اگر گفته می‌شود «بدون بریدن عضله»، منظور این است که در این روش، جراح عضلات اصلی اطراف مفصل را به شکل روش‌های سنتی قطع یا جدا نمی‌کند و تلاش می‌کند از مسیر طبیعی بین عضلات وارد شود. این تفاوت مهمی است، اما نباید به معنی «جراحی بدون آسیب» یا «بدون درد» برداشت شود. هیچ جراحی تعویض مفصل لگنی کاملا بدون آسیب بافتی نیست اما روش دایرکت انتریور می‌تواند در بیمار مناسب، آسیب عضلانی را کاهش دهد و به همین دلیل به عنوان روش کم‌تهاجمی شناخته می‌شود.

مزایای تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله

• درد کمتر در دوره اولیه: به دلیل آسیب کمتر به عضلات، برخی بیماران بعد از روش دایرکت انتریور درد کمتری در روزهای اول تجربه می‌کنند البته درد کاملاً از بین نمی‌رود و بیمار همچنان نیاز به دارو و مراقبت دارد.
• راه افتادن سریع‌تر: در بسیاری از بیماران، چون عضلات بهتر حفظ می‌شوند، راه رفتن با کمک زودتر شروع می‌شود. این موضوع می‌تواند به کاهش ترس بیمار و افزایش اعتماد به حرکت کمک کند.
• محدودیت حرکتی کمتر: در برخی روش‌های دیگر، بیمار باید تا مدتی از برخی حرکات پرخطر برای پیشگیری از دررفتگی پرهیز کند. در روش قدامی، محدودیت‌های حرکتی در بسیاری از بیماران کمتر است اما همچنان باید دستور پزشک رعایت شود.
• حفظ بهتر عملکرد عضلات: وقتی عضلات اصلی بریده نشوند، بیمار ممکن است کنترل بهتری روی لگن و پا داشته باشد. این موضوع به‌خصوص در بیماران فعال اهمیت دارد. بازگشت سریع‌تر به فعالیت روزمره در روش دایرکت انتریور می‌تواند به بازگشت سریع‌تر به کارهای روزانه مثل راه رفتن، نشستن، پله رفتن و فعالیت سبک کمک کند.

محدودیت‌ها و عوارض احتمالی

روش دایرکت انتریور با وجود مزایای مهم، برای همه بیماران مناسب نیست و مثل هر جراحی دیگری عوارض احتمالی دارد. عوارض احتمالی تعویض مفصل لگن شامل عفونت، لخته خون، خونریزی، درد موقت یا طولانی‌مدت، بی‌حسی یا گزگز جلوی ران، اختلاف طول پا، دررفتگی مفصل مصنوعی، شکستگی حین جراحی در موارد نادر، شل شدن پروتز در طول زمان و نیاز به جراحی مجدد است. در روش قدامی، یکی از عوارضی که گاهی دیده می‌شود، بی‌حسی یا گزگز در قسمت جلوی ران به دلیل تحریک شاخه‌های عصبی پوستی است. در بسیاری از بیماران این مشکل خفیف است و با گذشت زمان بهتر می‌شود، اما باید قبل از عمل درباره آن اطلاع داشت.

چرا انجام این روش به مهارت بسیار بالا نیاز دارد؟

تعویض مفصل لگن از جلو بدون بریدن عضله، یک تکنیک ساده نیست. جراح باید از مسیر محدود جلوی لگن به مفصل برسد، عضلات را حفظ کند، اعصاب و عروق را بشناسد، پروتز را دقیق جایگذاری کند و همزمان از عوارض احتمالی جلوگیری کند. این روش در بسیاری از دوره‌های آموزشی رایج فوق تخصص لگن به‌صورت کامل و عملی آموزش داده نمی‌شود و یادگیری آن معمولا نیاز به آموزش تکمیلی، تجربه عملی، تمرکز ویژه و انجام تعداد قابل توجهی جراحی دارد. به همین دلیل، جراحان معدودی در ایران این روش را به شکل واقعی و مستمر انجام می‌دهند. دکتر قاسمی از معدود جراحان در ایران و تنها جراح در شیراز است که تعویض مفصل لگن به روش دایرکت انتریور از جلو را برای بیماران مناسب انجام می‌دهد. این موضوع برای بیمارانی که به دنبال جراحی کم‌تهاجمی لگن از جلو هستند اهمیت زیادی دارد؛ زیرا می‌توانند این روش پیشرفته را در شیراز توسط جراحی دریافت کنند که روی این تکنیک تمرکز دارد.

نقش دکتر قاسمی در تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله در شیراز

دکتر قاسمی، بهترین جراح ارتوپدی در شیراز با تمرکز بر جراحی‌های تعویض مفصل، روش دایرکت انتریور را برای بیماران مناسب انجام می‌دهد. این روش به دلیل حفظ بهتر عضلات و ورود از جلوی لگن، یکی از روش‌های پیشرفته و کم‌تهاجمی در تعویض مفصل لگن محسوب می‌شود. در ارزیابی قبل از عمل، شرایط بیمار به دقت بررسی می‌شود: سن، وزن، سطح فعالیت، شدت تخریب مفصل، وضعیت عضلات، کیفیت استخوان، سابقه جراحی، نوع درد و هدف بیمار از جراحی. سپس مشخص می‌شود که آیا بیمار کاندید مناسب روش دایرکت انتریور است یا روش دیگری برای او مناسب‌تر خواهد بود. هدف از این روش، فقط کوچک کردن زخم نیست. هدف اصلی، تعویض دقیق مفصل با حفظ بهتر عضلات، کاهش آسیب بافتی، کمک به راه افتادن سریع‌تر و بازگشت بهتر بیمار به زندگی روزمره است.

سوالات متداول

جمع‌بندی

جراحی تعویض مفصل لگن بدون بریدن عضله، که بیشتر با عنوان روش دایرکت انتریور یا تعویض مفصل لگن از جلو شناخته می‌شود، یکی از روش‌های پیشرفته و کم‌تهاجمی در جراحی لگن است. در این روش، جراح تلاش می‌کند از مسیر طبیعی بین عضلات وارد مفصل شود و عضلات اصلی اطراف لگن را حفظ کند. این روش در بیمار مناسب می‌تواند با درد کمتر در دوره اولیه، آسیب عضلانی کمتر، راه افتادن سریع‌تر، محدودیت حرکتی کمتر و بازگشت بهتر به فعالیت روزمره همراه باشد. اما برای همه بیماران مناسب نیست و انتخاب آن باید پس از معاینه تخصصی و بررسی تصویربرداری انجام شود. دکتر قاسمی، فوق تخصص زانو و لگن در شیراز، از معدود جراحان در ایران و تنها جراح در شیراز است که تعویض مفصل لگن به روش دایرکت انتریور از جلو را برای بیماران مناسب انجام می‌دهد. اگر دچار آرتروز شدید لگن، نکروز سر استخوان ران یا درد مزمن و محدودکننده لگن هستید، بررسی تخصصی می‌تواند مشخص کند آیا شما کاندید مناسب این روش کم‌تهاجمی هستید یا خیر.