مقایسه تعویض مفصل لگن از جلو و پشت؛ کدام روش مناسب‌تر است؟

یکی از سوالات پرتکرار بیمارانی که قرار است تعویض مفصل لگن انجام دهند این است که تعویض مفصل لگن از جلو بهتر است یا از پشت؟ این سوال کاملا طبیعی است، چون بیمار قبل از عمل می‌خواهد بداند کدام روش درد کمتری دارد، کدام روش زودتر او را راه می‌اندازد، کدام روش خطر دررفتگی کمتری دارد و کدام روش برای شرایط بدنی او مناسب‌تر است. تعویض مفصل لگن یکی از موفق‌ترین جراحی‌های ارتوپدی است و در بیمارانی که دچار آرتروز شدید لگن، نکروز یا سیاه‌شدن سر استخوان ران، شکستگی‌های خاص، درد مزمن لگن و محدودیت شدید حرکتی هستند، می‌تواند کیفیت زندگی را به‌طور چشمگیری بهتر کند هر دو روش در دنیا انجام می‌شوند و هرکدام از این روش‌ها مزایا، محدودیت‌ها و کاندیدهای مناسب خود را دارند بنابراین پاسخ دقیق این نیست که یک روش همیشه برای همه بهتر است؛ بلکه بهترین روش، روشی است که با شرایط بیمار، مهارت جراح، وضعیت استخوان، وزن، سن، سطح فعالیت و نوع بیماری هماهنگ باشد.

تعویض مفصل لگن از جلو یعنی چه؟

تعویض مفصل لگن از جلو که به آن روش قدامی یا Direct Anterior Hip Replacement گفته می‌شود روشی است که در آن جراح از قسمت جلوی لگن وارد مفصل می‌شود. در این مسیر هدف این است که جراح از فاصله طبیعی بین عضلات عبور کند و تا حد امکان عضلات اصلی اطراف مفصل را قطع نکند به همین دلیل، روش قدامی معمولا به عنوان یک روش کم‌تهاجمی‌تر شناخته می‌شود توجه داشته باشید که کم‌تهاجمی بودن به این معنا نیست که عمل ساده یا بدون ریسک است، بلکه یعنی در بیمار مناسب و توسط جراح باتجربه، می‌توان با آسیب کمتر به بافت‌های اطراف، مفصل آسیب‌دیده را تعویض کرد.

در روش قدامی بیمار برشی در قسمت جلوی لگن یا جلوی ران دارد که محل دقیق برش به آناتومی بدن بیمار، نوع پروتز و تکنیک جراح بستگی دارد. مزیت اصلی این مسیر این است که جراح برای دسترسی به مفصل، معمولاً نیاز کمتری به جدا کردن یا بریدن عضلات بزرگ پشت لگن دارد و همین موضوع می‌تواند باعث شود برخی بیماران بعد از عمل درد کمتری داشته باشند، زودتر راه بیفتند و محدودیت حرکتی کمتری را تجربه کنند.

نکته: نتیجه نهایی فقط به مسیر جراحی وابسته نیست؛ کیفیت پروتز، دقت جایگذاری، شرایط عمومی بدن، قدرت عضلات و فیزیوتراپی بعد از عمل نیز نقش بسیار مهمی دارند.

روش قدامی چه مزایایی دارد؟

روش قدامی تعویض مفصل لگن در سال‌های اخیر به دلیل مزایای بالقوه‌اش بیشتر مورد توجه قرار گرفته است. مهم‌ترین مزیت این روش حفظ بهتر عضلات اطراف مفصل است وقتی عضلات کمتر آسیب ببینند بیمار در روزهای اول بعد از عمل کنترل بهتری روی پا داشته و راه افتادن برایش راحت‌تر خواهد بود.

• آسیب کمتر به عضلات: در روش قدامی جراح از بین عضلات وارد می‌شود، نه اینکه عضلات بزرگ را از محل اتصال جدا کند.
• راه افتادن سریع‌تر در برخی بیماران: بسیاری از بیماران مناسب برای این روش با برنامه توانبخشی اصولی، می‌توانند زودتر راه رفتن را شروع کنند.
• محدودیت حرکتی کمتر: در بسیاری از موارد، پس از روش قدامی محدودیت‌های سخت‌گیرانه کمتر است.
• احتمال درد کمتر در اوایل بعد از عمل: به دلیل آسیب کمتر به بافت‌های نرم، برخی بیماران درد کمتری در روزها و هفته‌های اول احساس می‌کنند.
• مناسب برای بیماران فعال: افرادی که به دنبال بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره هستند، ممکن است از مزایای روش قدامی بهره‌مند شوند.

چه کسانی برای روش قدامی مناسب‌تر هستند؟

روش قدامی برای بسیاری از بیماران گزینه خوبی است اما برای همه بهترین انتخاب نیست. بیمارانی که آرتروز شدید لگن، نکروز سر استخوان ران یا درد شدید لگن دارند و از نظر آناتومی بدن و شرایط عمومی مناسب هستند کاندید خوبی برای تعویض مفصل لگن از جلو به شمار می‌روند.

افرادی که ممکن است از روش قدامی سود ببرند شامل بیماران فعال، افراد با قدرت عضلانی مناسب، بیمارانی که اضافه وزن شدید ندارند، کسانی که جراحی قبلی پیچیده در لگن نداشته‌اند و افرادی هستند که به دنبال محدودیت حرکتی کمتر بعد از عمل هستند. اما تشخیص نهایی فقط با معاینه و بررسی عکس‌ها ممکن است. گاهی بیمار از نظر ظاهری مناسب به نظر می‌رسد اما در تصویربرداری مشخص می‌شود روش دیگری برای او ایمن‌تر است.

چه کسانی برای روش قدامی مناسب نیستند؟

اگرچه تعویض مفصل لگن به روش قدامی برای بسیاری از بیماران قابل انجام است اما این روش برای همه افراد بهترین انتخاب محسوب نمی‌شود بررسی شرایط جسمی، وضعیت استخوان‌ها و میزان آسیب مفصل توسط پزشک، در انتخاب روش مناسب جراحی اهمیت زیادی دارد.

• چاقی شدید یا BMI بالا
• عضلات بسیار حجیم یا شرایط بدنی خاص
• تغییر شکل شدید استخوان ران یا لگن
• شکستگی‌های پیچیده
• جراحی قبلی در ناحیه لگن
• پروتزگذاری مجدد یا جراحی ترمیمی
• برخی بیماری‌های عصبی یا عضلانی
• شرایطی که دید یا دسترسی جراح را محدود کند.

نکته: در این بیماران ممکن است روش خلفی یا روش دیگر ایمن‌ و مناسب‌تر باشد. هدف جراح باید انتخاب روشی باشد که بیشترین ایمنی و بهترین نتیجه را برای همان بیمار ایجاد کند نه اینکه یک روش را برای همه استفاده کند.

تعویض مفصل لگن از پشت یعنی چه؟

تعویض مفصل لگن از پشت یا روش خلفی یکی از رایج‌ترین و قدیمی‌ترین روش‌های تعویض مفصل لگن در دنیا است. در این روش جراح از سمت پشت یا پشت‌-کنار لگن وارد مفصل می‌شود که دید خوبی هم به مفصل دارد و سال‌هاست که توسط بسیاری از جراحان ارتوپدی در سراسر دنیا استفاده می‌شود. در روش خلفی، جراح برای رسیدن به مفصل ممکن است برخی عضلات و تاندون‌های پشت لگن را کنار بزند یا در بعضی موارد آن‌ها را جدا کند و در پایان عمل دوباره ترمیم کند.

یکی از نکاتی که درباره روش خلفی مطرح می‌شود، احتمال نیاز به رعایت محدودیت‌های حرکتی بیشتر در هفته‌های اول پس از عمل است. برای مثال بیمار ممکن است مجبور شود از خم کردن بیش از حد لگن، چرخاندن پا به داخل یا نشستن در بعضی وضعیت‌ها پرهیز کند مهم‌ترین علت این محدودیت‌ها هم کاهش خطر دررفتگی مفصل مصنوعی لگن در دوره اولیه بعد از عمل است. البته با تکنیک‌های جدید، ترمیم مناسب بافت‌ها و تجربه جراح، نتایج روش خلفی نیز می‌تواند بسیار خوب باشد بنابراین روش خلفی را نباید یک روش ضعیف دانست؛ بلکه باید گفت روش قدامی و خلفی هر دو جایگاه خود را دارند و انتخاب بین آن‌ها باید تخصصی انجام شود.

روش خلفی چه مزایایی دارد؟

روش خلفی نیز مزایای مهمی دارد و همچنان یکی از روش‌های قابل اعتماد در تعویض مفصل لگن است بسیاری از جراحان دنیا سال‌هاست با این روش نتایج بسیار خوبی به دست آورده‌اند.

• دید مناسب جراح به مفصل: در روش خلفی، جراح دسترسی خوبی به مفصل لگن دارد.
• مناسب در برخی بیماران پیچیده: در بیمارانی که تغییر شکل شدید مفصل، جراحی قبلی یا شرایط خاص دارند، روش خلفی ممکن است برای جراح مناسب‌تر باشد.
• سابقه طولانی و تجربه زیاد جهانی: روش خلفی یکی از روش‌های شناخته‌شده و پرکاربرد در جهان است.
• انعطاف‌پذیری در شرایط خاص: در برخی موارد، مسیر خلفی امکان انجام مانورهای لازم را بهتر فراهم می‌کند.

تفاوت اصلی روش قدامی و خلفی در تعویض مفصل لگن

مهم‌ترین تفاوت بین این دو روش، مسیر ورود جراح به مفصل لگن است. در روش قدامی جراح از جلوی لگن وارد می‌شود و تلاش می‌کند از فاصله طبیعی بین عضلات عبور کند اما در روش خلفی، جراح از پشت لگن وارد مفصل می‌شود و ممکن است بافت‌های پشت مفصل بیشتر درگیر شوند این تفاوت مسیر جراحی می‌تواند روی میزان آسیب عضلانی، درد بعد از عمل، سرعت راه افتادن، محدودیت‌های حرکتی، خطر دررفتگی، محل زخم، مدت عمل و مناسب بودن روش برای گروه‌های مختلف بیماران چند موضوع اثر بگذارد.

جدول مقایسه روش قدامی و خلفی

کدام روش درد کمتری دارد؟

یکی از مهم‌ترین سوالات بیماران این است که تعویض مفصل لگن از جلو درد کمتری دارد یا از پشت؟ در بسیاری از مطالعات، روش قدامی با درد کمتر در دوره اولیه بعد از عمل و بهبود عملکرد زودتر همراه بوده است. علت احتمالی این موضوع هم آسیب کمتر به عضلات و بافت‌های نرم اطراف مفصل است اما باید توجه داشت که درد بعد از عمل فقط به روش جراحی وابسته نیست.

آستانه تحمل درد، نوع بیهوشی، داروهای بعد از عمل، کیفیت جراحی، میزان التهاب، وضعیت عضلات قبل از عمل و حتی اضطراب بیمار می‌تواند روی درد اثر بگذارد. بنابراین می‌توان گفت روش قدامی در بسیاری از بیماران احتمال دارد درد اولیه کمتری ایجاد کند اما این موضوع برای همه بیماران قطعی نیست. یک بیمار شاید با روش خلفی هم درد کنترل‌شده و نتیجه عالی داشته باشد، به‌خصوص اگر جراحی با دقت و مراقبت‌های بعد از عمل به‌خوبی انجام شود.

کدام روش زودتر بیمار را راه می‌اندازد؟

در روش قدامی چون عضلات اطراف لگن بهتر حفظ می‌شوند برخی بیماران می‌توانند زودتر راه رفتن را شروع کنند و احساس کنترل بیشتری روی پا داشته باشند همین موضوع باعث شده روش قدامی برای بیمارانی که از دوران نقاهت طولانی می‌ترسند، جذاب باشد. با این حال زمان راه رفتن بعد ازتعویض مفصل لگن به عوامل مختلفی چون سن بیمار، وزن و قدرت عضلات، شدت تخریب مفصل، بیماری‌های زمینه‌ای، نوع پروتز، کیفیت استخوان، تجربه جراح، برنامه فیزیوتراپی، وجود یا نبود عوارض و همکاری بیمار بستگی دارد.

در بسیاری از مراکز، بیماران بعد از تعویض مفصل لگن، چه با روش قدامی و چه با روش خلفی، در روزهای ابتدایی با کمک واکر یا عصا راه رفتن را شروع می‌کنند. تفاوت اصلی هم به طور معمول در کیفیت و سرعت ریکاوری اولیه است، نه اینکه یک روش همیشه راه رفتن را ممکن کند و روش دیگر نه.

خطر دررفتگی در روش قدامی و خلفی

دررفتگی مفصل مصنوعی یکی از نگرانی‌های مهم بعد از تعویض مفصل لگن است؛ دررفتگی یعنی سر مصنوعی مفصل از کاسه خارج شود. این عارضه نادر است، اما اگر رخ دهد می‌تواند برای بیمار دردناک و نگران‌کننده باشد. در گذشته، روش خلفی بیشتر با نگرانی درباره دررفتگی همراه بود زیرا عضلات و کپسول پشتی مفصل درگیر می‌شدند به همین دلیل بیماران بعد از روش خلفی باید محدودیت‌های حرکتی بیشتری را رعایت کنند.

در روش قدامی، به دلیل حفظ بهتر ساختارهای پشتی مفصل، احتمال دررفتگی در برخی مطالعات کمتر گزارش شده است اما باز هم نباید ساده‌سازی کرد. خطر دررفتگی به عوامل مختلفی ون جایگذاری دقیق پروتز، اندازه سر مفصل مصنوعی، وضعیت عضلات، رعایت مراقبت‌ها، سابقه جراحی قبلی، بیماری‌های عصبی و تجربه جراح بستگی دارد. بنابراین روش قدامی می‌تواند از این نظر مزیت داشته باشد، اما رعایت اصول جراحی و مراقبت بعد از عمل همچنان ضروری است.

آیا روش قدامی همیشه بهتر است؟

خیر- روش قدامی یک روش مدرن، کم‌تهاجمی و بسیار ارزشمند است اما همیشه برای همه بهتر نیست. بهترین روش تعویض مفصل لگن، روشی است که با شرایط بیمار و مهارت جراح هماهنگ باشد اگر جراح در روش قدامی تجربه کافی داشته باشد و بیمار هم کاندید مناسبی باشد، روش قدامی می‌تواند مزایای قابل توجهی داشته باشد؛ مثل درد کمتر، راه افتادن زودتر، محدودیت حرکتی کمتر و حفظ بهتر عضلات.

اما اگر بیمار کاندید مناسبی نباشد یا جراح تجربه کافی در این روش نداشته باشد، اصرار بر روش قدامی ممکن است منطقی نباشد. از طرف دیگر روش خلفی نیز اگر توسط جراح باتجربه انجام شود، می‌تواند نتیجه بسیار خوبی بدهد. بنابراین تصمیم‌گیری باید فردی، علمی و بر اساس شرایط واقعی بیمار باشد.

نقش تجربه جراح در انتخاب روش

در تعویض مفصل لگن، تجربه جراح یکی از مهم‌ترین عوامل موفقیت است؛ روش قدامی به دلیل مسیر خاص جراحی نیاز به آموزش، تجربه و تسلط کافی دارد. جراح باید با آناتومی جلوی لگن، مسیرهای عصبی و عروقی، تکنیک جایگذاری پروتز و کنترل عوارض احتمالی آشنا باشد. دکتر قاسمی بهترین جراح تعویض مفصل لگن در شیراز با تمرکز بر جراحی‌های تعویض مفصل و روش‌های کم‌تهاجمی، تعویض مفصل لگن به روش قدامی از جلو را برای بیماران مناسب انجام می‌دهد.

این روش می‌تواند برای بیمارانی که به دنبال جراحی با آسیب کمتر به عضلات و دوران نقاهت کوتاه‌تر هستند، گزینه‌ای مهم و قابل بررسی باشد. برای بیمارانی که از شهرهای مختلف ایران به دنبال تعویض مفصل لگن به روش قدامی هستند، انتخاب جراح باتجربه و آشنا با این تکنیک اهمیت زیادی دارد چون موفقیت جراحی فقط به نام روش بستگی ندارد؛ بلکه به اجرای درست، انتخاب بیمار مناسب و پیگیری بعد از عمل وابسته است.

سوالات متداول

جمع بندی….

انتخاب بین تعویض مفصل لگن از جلو یا پشت به شرایط هر بیمار، میزان آسیب مفصل و نظر جراح بستگی دارد و نمی‌توان یک روش را برای همه مناسب دانست. روش قدامی در برخی بیماران می‌تواند با آسیب کمتر به عضلات و بهبودی سریع‌تر همراه باشد، اما روش خلفی نیز روشی موفق و قابل اعتماد است. دکتر قاسمی فوق تخصص زانو و لگن در شیراز، با بررسی شرایط بیمار، مناسب‌ترین روش جراحی را برای دستیابی به نتیجه ایمن و مطلوب انتخاب می‌کند.

منابع

• AAOS OrthoInfo: Total Hip Replacement و Dislocation After Total Hip Replacement

• NHS: Complications of a hip replacement و Recovering from a hip replacement

• Galakatos GR. Direct Anterior Total Hip Arthroplasty. PMC.

• مطالعات مقایسه‌ای جدید درباره روش قدامی و خلفی تعویض مفصل لگن در پایگاه PMC