بازسازی رباط صلیبی قدامی در نوجوانان

بازسازی رباط صلیبی قدامی در نوجوانان یکی از مهم‌ترین موضوعات است توجه داشته باشید که تعداد نوجوانانی که در اثر فوتبال، بسکتبال، هندبال، ژیمناستیک، رزمی و سایر ورزش‌های پرتحرک دچار پارگی رباط صلیبی می‌شوند رو به افزایش است به همین دلیل این آسیب اگر به‌درستی تشخیص و درمان نشود، می‌تواند باعث ناپایداری زانو، پارگی منیسک، صدمات غضروفی و در نهایت آرتروز زودرس در سنین پایین می‌شود. در این مقاله به زبان ساده و در عین حال علمی، همه نکات مهم درباره بازسازی رباط صلیبی در نوجوانان، اصول تصمیم‌گیری روش‌های جراحی و توانبخشی پس از عمل را مرور می‌کنیم.

رباط صلیبی قدامی (ACL) چیست و چه وظیفه‌ای دارد؟

رباط صلیبی قدامی یکی از چهار رباط اصلی مفصل زانو است که در مرکز زانو قرار دارد و استخوان ران را به استخوان درشت‌نی متصل می‌کند، این رباط دو نقش بسیار مهم دارد، اول اینکه اجازه نمی‌دهد استخوان درشت‌نی بیش از حد به سمت جلو بلغزد و دوم این‌که در ثبات چرخشی زانو، به‌ویژه هنگام حرکات ناگهانی، تغییر جهت، توقف ناگهانی و پریدن و فرود آمدن، نقش کلیدی ایفا می‌کند.

وقتی رباط صلیبی قدامی پاره می‌شود، زانو احساس شلی و ناپایداری پیدا کرده و فرد احساس می‌کند که زانو خالی کرده یا از زیر او در رفته است؛ در نوجوانان ورزشکار این احساس خالی کردن مانع ادامه تمرین و مسابقه می‌شود و در صورت بی‌توجهی به آسیب‌های ثانویه منیسک و غضروف منجر می‌گردد.

چرا آسیب ACL در نوجوانان اهمیت ویژه‌ای دارد؟

در بزرگسالان صفحات رشد استخوانی بسته شده و رشد طولی استخوان‌ها متوقف شده است؛ اما در بسیاری از نوجوانان این صفحات هنوز فعال هستند و استخوان‌ها در حال رشد طولی‌ است در واقع همین نکته باعث می‌شود که مدیریت پارگی رباط صلیبی در نوجوانان با بزرگسالان تفاوت اساسی داشته باشد؛ اگر در حین جراحی به صفحه رشد آسیب جدی وارد شود، احتمال بروز عوارضی مانند کوتاهی اندام، کجی ساق یا زانو، و تفاوت طول دو پا در آینده وجود دارد.

از سوی دیگر اگر جراحی بیش از حد به تعویق بیفتد و نوجوان با زانوی ناپایدار به فعالیت ادامه دهد، احتمال پارگی‌های مکرر منیسک، آسیب غضروف و ایجاد آرتروز زودرس مفصل زانو به‌طور قابل توجهی بالا می‌رود. بنابراین پزشک باید بین دو هدف مهم یعنی حفظ صفحه رشد و جلوگیری از آسیب‌های ثانویه تعادل ایجاد کند به همین دلیل است که بازسازی ACL در نوجوانان یک موضوع تخصصی و ظریف است و نیاز به تجربه و دانش ویژه دارد.

علت پارگی رباط صلیبی در نوجوانان

پارگی رباط صلیبی قدامی در حین فعالیت‌های ورزشی رخ می‌دهد، مکانیسم‌های شایع شامل چرخش ناگهانی زانو روی پای ثابت، فرود آمدن اشتباه پس از پرش، توقف ناگهانی پس از دویدن و تغییر جهت سریع در ورزش‌هایی مثل فوتبال، بسکتبال، هندبال و ورزش‌های رزمی است البته در بسیاری از موارد آسیب بدون برخورد مستقیم هم رخ می‌دهد که خود فرد مسئول حرکت اشتباه است.

نوجوانانی که عضلات اطراف زانو و لگن ضعیف‌تری دارند، تکنیک‌های حرکتی صحیح را آموزش ندیده‌اند، یا دچار بدشکلی‌هایی مانند زانوی ضربدری هستند، بیشتر مستعد پارگی ACL هستند علاوه بر آن تمرینات شدید بدون گرم‌کردن کافی و کفش نامناسب نیز هم ریسک آسیب را افزایش می‌دهد.

برای دریافت دریافت نوبت از دکتر محمدعلی قاسمی بهترین جراح ارتوپدی در شیراز با شماره‌های زیر تماس بگیرید.

علائم و تشخیص پارگی رباط صلیبی در نوجوانان

شایع‌ترین علامت پارگی حاد رباط صلیبی، احساس تق یا پاپ ناگهانی در لحظه آسیب است و بلافاصله بعد از آن، زانو درد شدیدی می‌گیرد که طی چند ساعت متورم می‌شود که ناشی از خونریزی داخل مفصل است. بسیاری از نوجوانان می‌گویند در لحظه آسیب احساس کردند زانو از جا در رفت و دوباره برگشت یا اینکه زانو زیر پایشان خالی شد. پس از فروکش کردن درد اولیه، مهم‌ترین شکایت احساس ناپایداری و خالی کردن زانو هنگام راه رفتن سریع، دویدن یا تغییر جهت است.

در معاینه بالینی، پزشک با انجام تست‌هایی مانند تست لاچمن، کشوی قدامی و پیوت شیفت وضعیت رباط صلیبی را ارزیابی می‌کند، برای تایید تشخیص و بررسی آسیب‌های همراه، MRI زانو درخواست می‌شود در واقع MRI علاوه بر نشان دادن پارگی ACL، وضعیت منیسک‌ها، غضروف مفصلی و سایر رباط‌ها را نیز مشخص می‌کند همچنین رادیوگرافی ساده هم برای بررسی شکستگی‌های همراه و وضعیت صفحات رشد انجام می‌شود.

آیا همه نوجوانان بعد از پارگی ACL نیاز به جراحی دارند؟

خیر، اما در بسیاری از نوجوانان فعال جراحی بهترین گزینه است تصمیم‌گیری برای بازسازی رباط صلیبی در نوجوانان بر اساس چند عامل یعنی سن و میزان رشد باقی‌مانده، سطح فعالیت بدنی، میزان ناپایداری زانو، حضور یا عدم حضور پارگی منیسک و آسیب غضروف و میزان همکاری نوجوان در برنامه توانبخشی انجام می‌شود.

در یک نوجوان کم‌تحرک که فعالیت ورزشی شدید ندارد و زانو‌ها به نسبت پایدار است که در برخی موارد می‌توان با درمان غیرجراحی، فیزیوتراپی، تقویت عضلات و استفاده از بریس، وضعیت را کنترل کرد. اما در نوجوان ورزشکار یا فردی که دوست دارد به ورزش‌های پرتحرک ادامه دهد، ناپایداری زانو باعث آسیب‌های پی‌درپی منیسک و غضروف خواهد شد و در این شرایط، بازسازی رباط صلیبی توصیه می‌شود. بنابراین سطح فعالیت و اهداف آینده نوجوان نقش بسیار مهمی در تصمیم‌گیری دارد.

اصول کلی بازسازی ACL در نوجوانان

تفاوت اصلی بازسازی ACL در نوجوانان با بزرگسالان، وجود صفحات رشد باز است در واقع بزرگسالان، جراح بدون نگرانی از صفحات رشد، تونل‌های استخوانی را در استخوان ران و درشت‌نی ایجاد و گرافت را از آن عبور می‌دهد اما برای نوجوانان با صفحه رشد فعال، هدف این است که یا به صفحه رشد دست زده نشود یا در صورت عبور تونل، قطر و محل آن به‌گونه‌ای باشد که خطر اختلال رشد به حداقل برسد.

به‌طور کلی می‌توان نوجوانان را از نظر وضعیت رشد به سه گروه کودکان و پیش‌نوجوانان با رشد زیاد باقی‌مانده، نوجوانان میانی با رشد متوسط و نوجوانان نزدیک بلوغ که صفحات رشد آن‌ها تقریباً در حال بسته شدن است تقسیم کرد، که در هر گروه هم نوع تکنیک و مسیر تونل‌ها متفاوت است یعنی در کودکان خردسال بیشتر از روش‌های محافظ صفحه رشد، در نوجوانان میانی از تکنیک‌های نزدیک به صفحه رشد و در نوجوانان بزرگ‌تر از روش‌های مشابه بزرگسالان با اصلاحاتی برای محافظت نسبی از صفحه رشد استفاده می‌شود.

تکنیک‌های اصلی جراحی در نوجوانان

سه رویکرد اصلی در بازسازی رباط صلیبی نوجوانان وجود دارد که عبارتند از:

• دسته اول روش‌ها محافظ صفحه رشد هستند که به آن‌ها فیزل اسپیرینگ یا آل‌اپی‌فیزیال گفته می‌شود. در این تکنیک‌ها تونل‌ها به‌گونه‌ای طراحی می‌شوند که از ناحیه اپی‌فیز عبور و از صفحه رشد دور بمانند. در برخی روش‌ها هم از نوار ایلیوتیبیال به‌صورت خارج مفصلی استفاده می‌شود تا بدون عبور از صفحه رشد، ثبات زانو را تامین کند.
• دسته دوم روش‌های نزدیک صفحه رشد یا سوپرافیزئال هستند که برای نوجوانان کمی بزرگ‌ به کار می‌روند، در این روش‌ها تونل‌ها طوری طراحی می‌شوند که بخش عمده طول آن‌ها بالای صفحه رشد باشد و تماس آن‌ها با فیز به حداقل برسد.
• دسته سوم روش‌های ترنس‌فیزئال است که تونل‌ها از صفحه رشد عبور می‌کنند این روش بیشتر برای نوجوانانی که نزدیک بلوغ هستند و رشد کمی باقی مانده استفاده می‌شود. در این حالت، قطر تونل‌ها کوچک نگه داشته می‌شود و از وسایلی که می‌توانند صفحه رشد را تحت فشار قرار دهند هم اجتناب می‌شود.

بیشتر بخوانید: هزینه جراحی بازسازی رباط در شیراز

انتخاب نوع گرافت در بازسازی ACL نوجوانان

یکی از تصمیم‌های مهم در جراحی در واقع انتخاب نوع گرافت است که در نوجوانان بیشتر از اتوگرافت‌ها یعنی تاندون‌های خود بیمار استفاده می‌شود. شایع‌ترین گزینه، تاندون‌های همسترینگ است که از پشت ران گرفته می‌شود این گرافت قطر مناسبی دارد، انعطاف‌پذیر است و چون حاوی استخوان نیست، در عبور از نزدیک صفحه رشد مشکلات کمتری ایجاد می‌کند.

گزینه دیگر نوار ایلیوتیبیال است که به‌ویژه در تکنیک‌های محافظ صفحه رشد در کودکان کم‌سن استفاده می‌شود، در نوجوانان بزرگ‌تر و جوانان، تاندون کوادری‌سپس نیز گزینه خوبی است که در سال‌های اخیر محبوبیت زیادی پیدا کرده است. توجه داشته باشید که استفاده از گرافت استخوان–تاندون–استخوان در نوجوانان با صفحه رشد باز محدودتر است، زیرا دو انتهای استخوانی آن می‌تواند صفحه رشد را در معرض آسیب قرار دهد و بیشتر برای نوجوانان نزدیک بلوغ یا پس از بسته شدن صفحات رشد در نظر گرفته می‌شود.

نکته: آلوگرافت‌ها یا گرافت‌های تهیه شده از جسد هم به‌دلیل خطر بالاتر شل شدن و پارگی مجدد در نوجوانان کمتر مورد استفاده قرار می‌گیرند.

مراحل کلی جراحی بازسازی ACL در نوجوانان

اگرچه جزئیات فنی هر روش متفاوت است، اما مراحل کلی بازسازی رباط صلیبی قدامی در نوجوانان شباهت زیادی به بزرگسالان دارد. جراحی به‌صورت آرتروسکوپی انجام می‌شود، یعنی از طریق چند برش کوچک، دوربین و ابزارها وارد مفصل می‌شوند در ابتدا داخل زانو بررسی شده یعنی وضعیت منیسک‌ها و غضروف ارزیابی و در صورت نیاز، منیسک ترمیم یا صاف‌کاری می‌شود.

بعد گرافت انتخابی (همسترینگ، نوار ایلیوتیبیال، تاندون کوادری‌سپس) برداشت و آماده‌سازی می‌شود، بر اساس تکنیک انتخاب شده، تونل‌های استخوانی در ران و ساق به‌صورت محافظ صفحه رشد یا ترنس‌فیزئال ایجاد می‌گردد. گرافت از تونل‌ها عبور داده شده و با وسایل مخصوص مانند پیچ‌های جذبی یا دکمه‌های فلزی در جای خود فیکس می‌شود در پایان هم ثبات زانو در حین جراحی ارزیابی و مفصل شستشو و در آخر محل جراحی بخیه می‌شود.

توانبخشی و فیزیوتراپی بعد از بازسازی رباط صلیبی در نوجوانان

موفقیت نهایی عمل جراحی تا حد زیادی به توانبخشی صحیح بعد از جراحی وابسته است، برنامه فیزیوتراپی به چند فاز تقسیم می‌شود در فاز حاد، هدف اصلی کاهش درد و ورم، محافظت از گرافت و حفظ توانایی صاف شدن کامل زانو است. در این مرحله استفاده از یخ، بالا نگه داشتن پا، مصرف داروهای تجویز شده و انجام انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر اهمیت زیادی دارد.

در فاز بعدی که از هفته دوم تا ششم است، تمرکز روی افزایش تدریجی دامنه حرکت زانو و شروع تمرینات تقویتی سبک است به همین دلیل تحمل وزن روی پا طبق دستور پزشک در ابتدا با کمک عصا انجام می‌شود. در فاز تقویتی و تعادلی هم تمرینات قدرتی برای عضلات چهارسر، همسترینگ و عضلات لگن شدیدتر می‌شود و تمرینات تعادل و حس عمقی به برنامه اضافه می‌گردد.

در فاز نهایی بازگشت به ورزش، تمرینات تخصصی مثل دویدن سرعتی، تغییر جهت، پریدن، فرود آمدن و تمرینات مربوط به رشته ورزشی فرد انجام می‌شود. بازگشت به ورزش‌های پر برخورد و پر پیچ‌و‌تاب قبل از ۹ تا ۱۲ ماه توصیه نمی‌شود تا گرافت فرصت کافی برای جوش خوردن و بدن برای بازیابی قدرت و کنترل عصبی عضلانی داشته باشد.

نتایج بلندمدت و احتمال عود

نتایج بازسازی رباط صلیبی در نوجوانان در سال‌های اخیر بسیار امیدوارکننده بوده است، بسیاری از نوجوانانی که تحت جراحی و توانبخشی مناسب قرار می‌گیرند می‌توانند به سطح بالای ورزش بازگردند و زندگی فعال و بدون درد داشته باشند. با این حال، مطالعات نشان داده‌اند که احتمال پارگی مجدد گرافت در کودکان و نوجوانان نسبت به بزرگسالان بیشتر است همچنین ریسک پارگی ACL در زانوی مقابل نیز قابل توجه است.

این موضوع اهمیت ادامه تمرینات پیشگیرانه، تقویت عضلات و رعایت تکنیک‌های صحیح حرکتی را حتی پس از بازگشت به ورزش نشان می‌دهد. از نظر رشد استخوانی، اگر تکنیک مناسب با سن و وضعیت صفحه رشد انتخاب شود، احتمال بروز اختلال رشد بسیار کم است. عوارض احتمالی مانند کوتاهی اندام یا کجی زانو بیشتر در مواردی دیده می‌شود که تونل‌ها به‌درستی طراحی نشده‌اند یا در کودکان کم‌سن از روش‌های بزرگسالان استفاده شده است همچنین انتخاب جراح با تجربه هم نقش مهمی در کاهش عوارض دارد.

پیشگیری از پارگی ACL در نوجوانان

هرچند نمی‌توان تمام آسیب‌های ورزشی را پیشگیری کرد، اما برنامه‌های تمرینی ویژه‌ای طراحی شده‌اند که ریسک پارگی رباط صلیبی را در نوجوانان کاهش می‌دهد. این برنامه‌ها شامل تقویت عضلات چهارسر، همسترینگ و عضلات باسن، تمرینات تعادل و هماهنگی عصبی–عضلانی، آموزش نحوه صحیح پریدن و فرود آمدن و اصلاح وضعیت زانو هنگام دویدن و تغییر جهت هستند. اجرای این برنامه‌ها قبل و بعد از تمرین، به‌خصوص در تیم‌های فوتبال، بسکتبال و هندبال نوجوانان، می‌تواند نقش مهمی در کاهش آمار آسیب‌ها داشته باشد.

البته آموزش مربیان و والدین هم مهم است، آگاهی از علائم هشداردهنده مانند خالی کردن زانو، درد مکرر و تورم بعد از فعالیت، می‌تواند منجر به مراجعه به‌موقع به پزشک و جلوگیری از آسیب‌های شدیدتر شود همچنین استفاده از کفش مناسب و رعایت اصول گرم‌کردن و سرد کردن بدن قبل و بعد از ورزش از نکات کلیدی پیشگیری است.

در نهایت…

بازسازی رباط صلیبی قدامی در نوجوانان به دلیل وجود صفحات رشد فعال نیازمند بررسی دقیق و تصمیم‌گیری تخصصی است پس با انتخاب روش جراحی مناسب و انجام توانبخشی اصولی، ثبات زانو بازمی‌گردد و خطر آسیب‌های بعدی کاهش می‌یابد. در صورت درمان موفق، نوجوان می‌تواند به ورزش و فعالیت روزمره بازگردد علاوه بر تمامی موارد ذکر شده مراجعه به متخصص آشنا با جراحی در سنین رشد مهم‌ترین عامل در نتیجه نهایی است.