عمل بازسازی رباط صلیبی زانو (ACL)

زانو یکی از حیاتی ترین عضو های بدن هر فرد است که نقش مهمی در راه رفتن دارد. رباط صلیبی زانو در عملکرد حرکتی آن بسیار مهم است و در صورت بروز آسیب، مشکلات مختلف اعم از مشکلات حرکتی را تجربه می کنید، لازم است هرچه سریع تر به متخصص مراجعه کنید. رباط زانو از انواع مختلفی تشکیل شده است که در اثر آسیب های ورزشی و یا موارد دیگر ممکن است نیاز به جراحی ACL پیدا کنید. این جراحی یکی از مواردی است که با تجربه فراوان نیاز دارد. به همین دلیل برای انجام آن باید به متخصص جراح زانو در شیراز مراجعه کنید.

آناتومی رباط زانو

برای شناختن بیشتر آناتومی رباط زانو بهتر است با چهار نوع زیر آشنا شوید:

• رباط صلیبی قدامی (ACL): رباط، واقع در مرکز زانو، که چرخش و حرکت رو به جلو ساق پا (استخوان ساق پا) را کنترل می کند.
• رباط متقاطع خلفی (PCL): رباطی که در پشت زانو قرار دارد و حرکت رو به عقب ساق پا (استخوان ساق پا) را کنترل می کند.
• رباط جانبی داخلی (MCL): رباطی که به زانو داخلی ثبات می دهد.
• رباط جانبی جانبی (LCL): رباطی که به بیرونی زانو ثبات می دهد.

شناسایی انواع آسیب در در رباط صلیبی زانو، باید توسط پزشک متخصص و جراح زانو انجام شود.

آسیب ACL چیست؟

رباط صلیبی قدامی که به اختصار ACL نامیده می‌شود، مهمترین  رباط زانو است که از لغزش زانو به سمت جلو و یا چرخش آن پیشگیری می‌نماید. بیمارانی که دچار پارگی ACL می‌شوند در اغلب موارد هنگام انجام فعالیت‌هایی چرخشی و پیچشی مانند فوتبال بازی کردن، ساکر و اسکی با مشکل مواجه هستند و معمولاُ نیاز به ترمیم ACL جهت ایجاد ثبات در زانوی خود دارد.

علاوه بر ایجاد تعادل و ثبات در زانو، ACL از منیسک‌های زانو نیز محافظت می‌نماید. زمانی که زانو دچار عدم ثبات باشد، پارگی منیسک میانی و یا کناری غیرمعمول نیست. با این وجود، زمانی که منیسک پاره می‌شود احتمال ابتلا به آرتروز زانو نیز افزایش می‌یابد. به همین دلیل پزشک LaPrade معمولاً جراحی ACL را پیشنهاد می‌نمایند.

جراحی بازسازی ACL در بیماران جوان و همچنین بیمارانی که فعالیت‌های بدنی دارند و در تمام بیمارانی که دچار بی ‌ثباتی زانو در هنگام چرخش و یا پیچش هستند انجام می‌شود.

جراحت ACL بر اساس میزان آسیب وارد شده به رباط بدین صورت طبقه بندی می‌شود:

• درجه l: پارگی نسبی ACL
• درجه ll: پارگی تقریباُ کامل ACL
• درجه lll: پارگی کامل ACL(رباط عملکردی ندارد)

دقت داشته باشید که با توجه به سن بیمار، میزان فعالیت‌ها و همچنین درجه ‌ی پارگی و روش درمان مناسب برای بیماران تعیین می‌شود.

جراحی رباط صلیبی زانو ACL به چه منظور انجام می شود؟

جراحی ACL (رباط صلیبی قدامی زانو) یکی از روش‌های درمانی برای ترمیم و بازسازی رباط صلیبی قدامی زانو است. این رباط نقش مهمی در استحکام و پایداری زانو و در نهایت کنترل وزن دارد. ممکن است به دلایل مختلف که عموما عامل ایجاد آسیب های ناگهانی می شود، زانوی شما نیاز به ترمیم داشته باشد. تکنیک های جراحی ACL بازسازی و ترمیم این رباط کمک خواهد کرد. جراحی رباط صلیبی زانو نیازمند انجام تکنیک هایی است که باید تحت نظر متخصص انجام شود.

شاید این سوال در ذهن شما ایجاد شود که چه زمانی نیاز به انجام جراحی ACL زانو است؟

در پاسخ به این سوال باید گفت آسیب به رباط صلیبی قدامی به درجه های مختلفی تقسیم بندی می شود. پارگی درجه یک رباط صلیبی قدامی زانو، شامل آسیب جزئی و خیف می شود. آسیب درجه دو زانو کمتر اتفاق می افتد و عوارض آن از آسیب خفیف زانو بیشتر خواهد بود اما منجر به پارگی کامل رباط نمی شود. پارگی درجه سه رباط صلیبی قدامی زانو بسیار شدید بوده و شامل از بین رفتن کامل رباط زانو و یا بخش زیادی از آن است. در انتها پارگی کامل رباط ACL عموما نیاز به جراحی دارد با آنکه پیچ خوردگی شدید رباط زانو نیز ممکن است بسته به جراح و متخصص نیاز به جراحی داشته باشد.

اقدامات و مراقبت هایی لازم قبل از بازسازی رباط صلیبی

معمولا چند هفته قبل از جراحی، فیزیوتراپی برای بیمار در نظر گرفته می شود. هدف از این کار، کاهش درد و تورم، بازیابی دامنه حرکتی زانو و حفظ استحکام مفصل زانو می باشد. افرادی که هنگام انجام جراحی با درد و تورم زانو مراجعه می کنند، بعد از عمل شاهد بازگشت دامنه حرکتی زانو به حالت طبیعی نخواهند بود. بازسازی رباط صلیبی، جراحی سرپایی است و بیمار می تواند همان روز به منزل برگردد. توصیه می شود فردی از دوستان و یا اعضای خانواده، بیمار راهمراهی کنند.

حتما در خصوص مصرف هر گونه دارو و یا مکمل گیاهی، با پزشک صحبت کنید. افرادی که به طور مرتب آسپیرین و یا داروهای رقیق کننده خون مصرف می کنند، باید از چند هفته قبل از جراحی آن ها راقطع کنند، تا احتمال بروز خونریزی حین عمل به حداقل برسد. نکات مربوط به رژیم غذایی و این که چه موادی نباید خورده شوند، در اختیار بیمار قرار خواهد گرفت. بازسازی رباط صلیبی عمدتا تحت بیهوشی عمومی انجام می شود و بیمار هیچ گونه دردی را احساس نخواهد کرد. این روش جراحی، با برش های کوچکی انجام می شود و آرتروسکوپ، ابزار لوله ای شکل به همراه دوربین متصل به آن وارد می شود تا امکان دسترسی به مفصل فراهم گردد.

شرح جراحی بازسازی ACL

جراحی ACL تسلط کامل و دقیق از آناتومی زانو، محل‌های اتصال ACL و دانش کافی درباره ‌ی سایر رباط ‌ها و ساختارهای زانو دارد، در صورتی که جراح نتواند رباط صلیبی قدامی را در محل دقیق اتصال آن قرار دهد و یا اینکه سایر آسیب‌‌هایی که به صورت همزمان وارد شده است تحت درمان قرار ندهد، احتمال شکست درمان پیوند ACL افزایش می‌یابد.

با توجه به اینکه دو دسته ACL وجود دارد، دسته ‌‌ی قدامی و خلفی جانبی، در مورد اینکه آیا این رباط‌ ها باید به صورت تکی و یا به عنوان دو پیوند رباط جداگانه تحت ترمیم قرار بگیرد هنوز اختلاف نظرهایی وجود دارد.

با توجه به اینکه در ابتدا به نظر می‌ رسید روش بازسازی دو باندل ACL (double-bundle ACL) نتایج بسیار امیدوار کننده‌ای دارد اما گروه‌های تحقیقاتی بسیاری، از جمله گروه ما، به طور چشمگیری استفاده از روش جراحی دو باندل را کاهش داده و به این نتیجه رسیده‌اند که تفاوت بسیار اندکی بین روش بازسازی ACL به صورت تک باندل و دو باندل در طیف وسیعی از بیماران وجود دارد.

مهمترین موضوع در روش پیوند بازسازی این است که ACL در محل صحیح خود قرار بگیرد و در استخوان ساق پا (تیبیا) تونل‌ها باید حاشیه ‌ي خلفی شاخ قدامی منیسک جانبی در یک راستا قرار داشته باشند.

بر روی استخوان ران (فمور)، تونل بازسازی باید قسمت میانی محل اتصال باندل قدامی و خلفی جانبی قرار بگیرد و بخش اصلی تونل بازسازی باید در ناحیه‌ ی خلفی برآمدگی intercondylar جانبی قرار داشته باشد.

بخش عمده‌ی شکست در پیوند بازسازی ACL در بیمارانی رخ می‌دهد که پیوند را در بخش بسیار خلفی (مرکزی) و در روی استخوان درشت نی با ناتوانایی در کنترل چرخش زانو داشته‌اند و یا بیش از حد در قسمت قدامی استخوان ران (قدامی به برجستگی ثابت) و یا بیش از حد در ناحیه مرکزی فمور (بازسازی به صورت کارآمد فقط را در باندل قدامی میانی انجام شده است)، که موجب ایجاد کشش در پیوند بازسازی و یا شکست در کنترل شلی زانو در هنگام چرخش می شود.

پیوند ACL که بیش از اندازه در قسمت مرکزی استخوان ساق پا قرار گرفته است.

ام آر آ ساژینال رباط صلیبی قدامی را نشان می‌دهد که در موقعیت آناتومی غیرطبیعی روی درشت نی قرار گرفته است. وضعیت مرکزی روی استخوان درشت نی امکان کنترل چرخشی را نمی‌دهد، در نتیجه این گروه از بیماران ممکن است دچار مشکلاتی در عدم ثبات هنگام پیچش، چرخش و لولایی را باشند.

تونل ACL بسیار در مرکز قرار گرفته است.

تصاویر اشعه ایکس جانبی زانو که موقعیت مرکزی پیوند بازسازی ACL را روی استخوان ران نشان می‌دهد. در این وضعیت، دستگاه فیکساتور بالای خط Blumensaat قرار گرفته، که نشان دهنده‌ ی قرار گرفتن پیوند در قسمت مرکزی می ‌باشد.

این پیوندها معمولاُ دارای تست لاچمن (Lachman’ test) منفی هستند اما اغلب بیماران گردش محوری مثبت و عدم تعادل در فعالیت‌های چرخشی، گردشی و لولایی را دارند.

تصاویر اشعه ایکس از تونل بازسازی ACL جانبی زانو

تصاویر اشعه ایکس جانبی زانو که وضعیت مرکزی پیوند بازسازی ACL را در روی استخوان ران نشان می‌دهد. در این وضعیت، دستگاه فیکساتور بالای خط Blumensaat قرار دارد و نشان دهنده‌ی این است که پیوند در قسمت مرکزی قرار گرفته است.

تست لاچمن در این پیوندها معمولاُ منفی است اما بیماران در اکثر موارد یک شیفت محوری مثبت داشته و دچار عدم تعادل در فعالیت‌های چرخشی، گردشی و محوری می‌باشند.

📖 بیشتر بخوانید: سوالات متداول بازسازی رباط صلیبی

روش جراحی ACL

روش‌هایی جراحی ترمیم ACL در 2 دهه‌ی گذشته تغییرات قابل توجهی داشته است. جراحی‌های ترمیمی که پیش از 5 الی 10 سال گذشته انجام شده است بیشتر در قسمت مرکزی و روی هر دو استخوان درشت نی و ران قرار داده می‌ شد.

اکثر بیمارانی که به این روش جراحی را انجام می داند دچار مشکلات مداوم به دلیل عدم تعادل در چرخش بودند. این عارضه پس از انجام تحقیقات گسترده‌ی بالینی و بیومکانیکی شناخته شد و روش‌های جراحی که در حال حاضر انجام می شود تعییرات بسیاری داشته است به صورتی که اکنون تونل‌های بازسازی به شیوه ‌ای آناتومیک قرار می‌گیرند تا اینکه تعادل و ثبات زانو بهتر شود.

روش جراحی بازسازی اولیه که دکتر لاپراد به کار می‌ برد شامل استفاده از اتوگرافت تاندون کشکک (تهیه شده از بافت‌های خود بیمار) برای جراحی ACL است.

تونل بازسازی در محل اتصال آناتومیک ACL روی استخوان درشت نی و یک حفره‌ ی تونل بسته‌ در محل اتصال استخوان ران با ACL ایجاد می‌شود. سپس پیوند تاندون کشکک به سمت داخل مفصل کشیده شده و توسط پیچ‌هایی از جنس تیتانیوم در جای خود ثابت می‌شوند.

دکتر لاپراد در این روش جراحی از یک برش جهت قرار دادن اتوگرافت در موقعیت مناسب استفاده می‌نماید. ایجاد برش‌های کمتر باعث کاهش درد پس از جراحی برای بیمار می‌شود، استفاده از اتوگرافت باعث می ‌شود که بیمار سریع ‌تر بتواند فعالیت‌های روزمره‌ ی خود را آغاز نماید و احتمال شکست پس از پیوند کمتر می ‌شود.

به دلیل عدم تمایل برای داشتن هرگونه استخوان عرضی در صفحات رشد باز و یا برای بیمارانی که گرافت‌های قوی جهت پیوند ندارند، آلوگرافت تاندون کشکک (گرافت اهدایی) یا مواد گرافت بافت نرم در بیمارانی که دارای صفحات رشد باز هستند و یا بیماران میانسال (خانم‌های بالای 40 سال و یا آقایان بالای 45 تا 50 سال) ممکن است نیاز باشد.

پیوند از جسد می‌تواند بزرگتر از پیوندهایی باشد که از زانوی خود بیمار برداشته می‌شود. تاندون کشکک و سایر پیوندهای اطراف زانو در یک فرد 20 ساله در مقایسه با یک فرد 60 ساله حدود 3 برابر قوی ‌تر است.

اقدامات بعد از جراحی ACL چیست؟

پس از جراحی کاملاُ ضروری است که با یک متخصص فیزیوتراپی مشورت کرده و مطابق با دستورالعمل‌های او پیش بروید. از سرگیری عملکرد عضلات چهارسر ران، کنترل تورم، حرکت کشکک، حفظ کشش کامل زانو و از سرگیری حرکت زانو جهت به دست آوردن نتایج ایده‌آل پس از جراحی کاملاً ضروری است.

ما به بیماران خود توصیه می‌نمائيم و از آنها می‌خواهیم که حداقل به مدت 5 الی 7 روز در بیمارستان بستری بمانند و جلسات درمانی با فیزیوتراپ را انجام دهند تا از مراقبت صحیح پس از جراحی و توانبخشی آنها اطمینان حاصل شود.

📌 نکته: لازم است بعد از جراحی ACL از وارد کردن فشار بیش از حد به زانو پرهیز کنید و نباید های بعد از جراحی را نیز رعایت کنید تا برای شما مشکلی ایجاد نشود.

چه زمانی به جراحی ACL زانو نیاز دارید؟

برخی از علائم فیزیکی وجود دارد که نشانه آسیب به رباط صلیبی قدامی است. اما نمی توان نیاز به جراحی را با این مورد به صورت قطعی مشخص کرد. بنابراین لازم است ابتدا توسط پزشک معاینه شوید. پزشک احتمالا برای بررسی بیشتر آسیب، آزمایش برای شما تجویز می کند. پروسه درمان بعد از آن بسته به نحوه آسیب در شما ممکن است متفاوت باشد. برخی از علائم آسیب به جراحی ACL زانو شامل موارد زیر می شود:

• صدای بلند یا احساس ترک در زانو
• درد شدید و ناتوانی در ادامه فعالیت ها
• تورم سریع
• از دست دادن دامنه حرکتی
• احساس بی ثباتی در هنگام ایستادن
• درد در قسمت بیرونی و پشت زانو
• احساس سفتی در زانو
• احساس درد در هنگام ایستادن و راه رفتن

زمانی که آسیب به زانو وارد می شود، معمولا بلافاصله علائم فوق ظاهر می شود. بنابراین لازم است نسبت به درمان آن اقدام کنید.

انواع روش های درمانی رباط صلیبی قدامی زانو

آیا به جز جراحی راه حل دیگری وجود دارد؟ در این خصوص باید ابتدا میزان آسیب به رباط زانوی شما مشخص شود. روش های درمانی مختلف در این خصوص وجود دارد که در ادامه به اصلی ترین آن ها می پردازیم:

• فیزیوتراپی زانو
• کمک گرفتن از ابزارهای کمکی نظیر استفاده از بریس زانو
• استفاده از تکنیک هایی برای از بین بردن عوارض جانبی نظیر استفاده از کمپرس سرد برای کاهش تورم
• مصرف دارو های توصیه شده در جهت تسکین درد

سوالات متداول

در نهایت…..

رباط صلیبی قدامی که رباط اصلی زانو است، می تواند در اثر وارد آمدن ضربه مستقیم به زانو دچار آسیب و پارگی شود. این رباط، نقش اصلی در حفظ استحکام مفصل زانو به خصوص هنگام انجام کارها و فعالیت ها را بر عهده دارد. در صورتی که این آسیب محدودیت های حرکتی را برای بیمار ایجاد کند، جراحی بازسازی رباط صلیبی از سوی فوق تخصص ارتوپد در تهران تجویز خواهد شد. هدف از انجام این روش جراحی، بازگشت استحکام و دامنه حرکتی مفصل زانو به حالت طبیعی و اولیه می باشد. آن چه که اهمیت دارد این است که بیمار باید بعد از جراحی، نکات گفته شده از سوی پزشک را رعایت کند تا بهترین نتایج در کوتاه ترین زمان ممکن حاصل گردد.